|
В орган опеки и попечительства Княгининского района от _____________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я (Мы), __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
???
? ? прошу (-сим) выдать мне (нам) заключение о возможности быть усыновителем (-ями)
(удочерителем (- ями)
???
__________________________________________________________________
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне (нам) взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу (можем) сообщить о себе (нас) следующее: __________________________
(указывается наличие у гражданина
__________________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей,
__________________________________________________________________________________
в том числе информация о наличии документов об образовании,
__________________________________________________________________________________
о профессиональной деятельности,
__________________________________________________________________________________
о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители,
__________________________________________________________________________________
указываются сведения о гражданах,
__________________________________________________________________________________
зарегистрированных по месту жительства гражданина, выразившего желание стать опекуном,
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств,
__________________________________________________________________________________
указанных в абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации,
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты) и т.д.)
Я (мы) уведомлен (-ы) об ответственности за представление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я (мы), _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (даем) согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.
_____________________________
(подпись (-и), дата)